Revista de terapia de pérdida de peso y obesidad

Abstracto

Obesidad mórbida en insuficiencia cardíaca terminal: ¿Qué tan segura es la cirugía bariátrica en los receptores de dispositivos de asistencia ventricular?

Aittigrine S*, Tozzi P, Hullin R, Yerly P, Regamey J, Rösner L, Rusca M, Mantziari S, Suter M y Kirsch M

Introducción: Alrededor del 25% de los pacientes con insuficiencia cardíaca terminal (ICT) son obesos. Un IMC >40 impide a los pacientes recibir un trasplante de órgano porque la obesidad mórbida (OM) aumenta drásticamente la mortalidad después del trasplante cardíaco (HTx). Además, la OM (IMC >40) aumenta el riesgo de eventos tromboembólicos en un 20%. El tratamiento de la ICT en pacientes obesos debe incluir el tratamiento de su obesidad.

La cirugía bariátrica (CB) es el tratamiento más eficaz para la OM, pero tiene una mortalidad quirúrgica prohibitiva en pacientes con ESHF. Una estrategia es implantar primero un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (LVAD) para proporcionar estabilidad hemodinámica durante la CB y eventualmente reducir el IMC del paciente a valores compatibles con el TxC (enfoque puente a la candidatura). Sin embargo, suspender la anticoagulación para la CB aumenta el riesgo de trombosis del LVAD y/o eventos tromboembólicos, particularmente en presencia de OM. Informamos la vía terapéutica que aplicamos para resolver esta situación desafiante.

Método: Paciente masculino de 54 años, ex fumador, con IMC de 43,8 kg/m2 ^y síndrome de apnea del sueño, con insuficiencia cardiaca escapular asociada a miocardiopatía isquémica (oclusión de la arteria coronaria izquierda) y rítmica (fibrilación auricular no valvular) con puntuación CHA2DS2-VASC 5. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 20%. Presión pulmonar media de 35 mmHg e índice cardiaco de 2,0 l/min/m2 ^. Su IMC fue la única contraindicación para el TxC. Nuestro equipo de insuficiencia cardiaca institucional decidió implantar un DAVI de flujo continuo para mejorar la condición hemodinámica del paciente y luego realizar una gastrectomía en manga (GD).

Resultados: El implante de DAVI (Abbott HeartMate 3) se realizó bajo CEC (75 min) utilizando un abordaje mínimamente invasivo a través de una miniestomatomía superior y una hemitoracotomía anterior izquierda. La operación y el postoperatorio transcurrieron sin complicaciones. El paciente fue extubado menos de 12 horas después de la cirugía y abandonó la UCI el día postoperatorio 3. El día postoperatorio 3 se inició tratamiento con clopidogrel y antivitamina K. A pesar del manejo nutricional y la rehabilitación, el peso del paciente aumentó 7 kg durante los primeros meses postoperatorios. Por lo tanto, se decidió realizar SG utilizando un abordaje laparoscópico 10 meses después del implante de DAVI. Se suspendió Sintrom 3 días antes del procedimiento y se reemplazó por heparina IV profiláctica (anti-Xa < 0,1). Se reintrodujo Sintrom el día postoperatorio 3. La operación transcurrió sin complicaciones a pesar de tres cirugías abiertas abdominales previas, sin necesidad de conversión a laparotomía. El paciente fue dado de alta en el día 10. El paciente perdió 22 kg en los primeros 3 meses después de la SG (IMC <35), ahora está en lista para HxT.

Conclusión: El DAVI seguido de embolia pulmonar representa una estrategia terapéutica eficaz para que los pacientes obesos con insuficiencia cardíaca congestiva aguda sean aptos para el tratamiento con HTx. Los DAVI de nueva generación hacen que el tratamiento anticoagulante sea más seguro que nunca, incluso en pacientes con alto riesgo de complicaciones tromboembólicas.