Revista de fisioterapias novedosas

Abstracto

Uso del análisis de causa raíz para prevenir caídas y promover la seguridad del paciente en rehabilitación clínica

Shih-Hui Wu y Ru-Lan Hsieh

Objetivo : Aplicar el análisis de causa raíz para explorar las causas de las caídas de los pacientes y determinar los procedimientos a implementar para prevenirlas.

Diseño : Se realizó un análisis de causa raíz de forma retrospectiva utilizando una revisión exhaustiva de errores para descubrir y corregir las causas de los errores.

Contexto: Departamento de medicina física y rehabilitación de un centro médico de Taiwán. Intervenciones: Utilizamos árboles causales para aclarar las posibles razones de las caídas de los pacientes, incluidas las características personales de los pacientes, los factores relacionados con las interacciones entre el equipo médico, la carga de trabajo y el nivel de formación del equipo, y la calidad de la comunicación entre el personal médico y el paciente. De antemano, se analizó el análisis de causa raíz utilizando barreras reactivas para cada factor.

Principales medidas de resultados : Incidencia y complicaciones de las caídas de los pacientes antes y después del análisis de causa raíz.

Resultados: No se produjo ninguna caída de pacientes durante los primeros 6 meses posteriores a la implementación de las medidas identificadas en el análisis. Se produjeron dos caídas después de 6 meses, pero ambos pacientes fueron asistidos con prontitud y no sufrieron lesiones. La incidencia anual de caídas disminuyó de 4,8 por 100.000 sujetos a 1,9 y 0,9 en los dos años siguientes de seguimiento, respectivamente.

Conclusión : La aplicación del análisis de causa raíz en el contexto de la rehabilitación clínica no evitó por completo las caídas. Sin embargo, se redujo la incidencia y las complicaciones de las caídas. Por lo tanto, vale la pena promover la aplicación del análisis de causa raíz en el tratamiento de rehabilitación clínica para mejorar la calidad de la seguridad del paciente en el futuro.